姓名

性别

民族

政治面貌

学院

专业班级

申请学士学位基本条件（由申请者如实填写）

是否修完教学计划规定

的全部必修课和选修课，

取得毕业资格

所修课程获得的学分数

平均学分绩点：

毕业实习成绩

毕业论文（设计）成绩

补考（重修）课程总门数

（或累计掉科门数）

全国计算机等级考试

（软考）等级及成绩

等级：

成绩：

全国大学英语等级考试（专业英语等级考试）等级及成绩

等级：

成绩：

因何种原因何时

受过何种奖励与处分

是否在公开刊物上发表过专业学术论文或作品

（注明刊物名称）

本专业（班）人数

本专业（班）学业成绩排名

申请人本人签名：                                                      年    月    日

学院学位评定委员会审核意见

学院学位评定委员会主席签字（章）：                                       学院（公章）         

年     月    日

校学位评定委员会办公室审核意见

主任签字（章）：                                                 （公章）          

年     月    日

校学位评定委员会评审意见

校学位评定委员会主席签字（章）：

                                                                                    年     月    日

备  注