第一章 总则

第一条 为进一步做好大学生医疗保障工作，保障我校学生在遭受意外伤害或因疾病住院治疗情况下得到合理的经济补偿，缓解学生和家长的经济压力。根据国办发(2008)119号、黔人社厅发（2009）7号文件《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》精神，鼓励大学生在参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的基础上，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平，结合我校实际情况，特制订本办法。

第二条 参保范围

在我校接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生。

第二章 医疗管理

第三条 管理机构

1、成立贵州工程应用技术学院大学生基本医疗保险工作领导小组，由学校领导和相关职能部门负责人共同组成，领导小组办公室设在学生资助管理中心。

2、报销理赔手续由学生资助管理中心具体负责。

第三章 就医规定

第四条 大学生在校期间需进行门诊或住院医疗时，应到毕节市区域内医保定点医疗机构进行治疗，到其他医疗机构就诊的费用未列入城乡居民基本医疗保险报销范围。

第五条 大学生在规定假期回乡以及教学计划安排的教育实习、课题研究、社会调查等期间在外地发生的急诊、住院医疗费，可纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。符合规定的门诊、住院医疗费，先由本人垫付，在出院或治疗结束后6个月内，凭出院小结、病历资料、医疗费原始收据及每日用费清单等，到学生资助管理中心申请报销理赔。

第六条 大学生因病情需要转院到外地住院治疗的，须由毕节市人民医院出具转诊手续，报毕节市七星关区合作医疗办公室批准。经批准后在外地发生的城乡居民基本医疗保险范围内的住院医疗费，先由本人垫付，在出院或治疗结束后6个月内，凭出院小结、病历资料、医疗费原始收据及每日用费清单等，到学生资助管理中心申请报销理赔。

第四章 缴费和待遇

第七条 缴费标准

1、城乡居民基本医疗保险每人每年财政补助410元，学生个人缴纳90元（按年收取），团体平安保险每名学生每年55元（新生进校时按学制一次性预收：本科220元/人、专科165元/人、外校中选生110元/人、校本部中选生及预科学生55元/人）。缴费标准如有变化，参照有关文件执行。

2、家庭经济特殊困难学生和残疾学生可凭本人低保证、残疾证通过相关资助渠道解决参保费用。

第八条 参保待遇

1、意外伤害门诊医疗

在保险有效期内，被保险人因遭受意外伤害（跌打损伤等），在定点医疗机构进行门诊治疗，由保险公司对因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，按最高不超过3000元门诊费的实际发生额的85%比例予以补偿。

2、因疾病（感冒输液、开药等）在医保部门指定或认可的医疗机构（校医院、乡级定点医疗机构）进行门诊治疗，凭《医疗保险证》可报销部分费用，具体报销比例和金额参照《毕节市2016年城乡居民基本医疗保险实施方案》执行。

3、住院医疗

在保险有效期内，因遭受意外伤害或本保险生效之日起90日后初次罹患疾病，在医保部门和保险公司指定或认可的医疗机构住院治疗而支出的下列费用，按以下规定给付保险补偿：

1）、住院医疗费用：每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用，由城乡居民基本医疗保险先行报销，剩余部分凭住院病案、每日用费清单、医药费用发票等复印件（加盖已报单位财务专用章及公章）由保险公司补偿，最高补偿金额封顶线为6万元。

2）、重大疾病医疗费用：白血病、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、冠心病支架植入术、心脏瓣膜置换术后、重性精神病、耐多药肺结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗死、脑梗死、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、唇腭裂、I型糖尿病或类似疾病等22种重大疾病住院及针对病情的门诊诊疗按80%的报销比例由城乡居民基本医疗保险予以补助，不设起付线和封顶线。个人自付部分由保险公司补偿，最高补偿金额封顶线为6万元。

4、身故及残疾保障

在保险有效期内被保险人因意外身故或在保险合同生效之日起90日后因疾病身故（续保不受90天的限制），保险公司给付6万元身故保险金。自意外伤害事故发生之日起180日内该意外伤害为直接原因致残疾的，按该项身体残疾等级所对应的给付比例给付残疾保险金。如意外伤害事故发生之日起180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此按中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的相关规定由保险公司给付残疾保险金，最高上限1万元。

第五章 责任免除

第九条 因下列情形之一导致的治疗费用或身故、伤残事故，保险公司不负保险金给付责任：

1、入学前已发生的伤害或疾病。

2、酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

3、先天性疾病、先天性畸形。

4、精神病、精神分裂症及进行美容整形手术、矫形手术治疗，装配假眼、假牙、假肢或助听器等。

5、潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动。

6、以家庭病床、挂床治疗、健康护理等。

7、保险合同生效之日起90日内发生的疾病。

第十条 城乡居民基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

（一）服务项目类

1.挂号费、院际会诊费、出诊费、远程诊疗费、消毒费、导医服务费等。

2.检查治疗加急费、点名（预约）医疗服务费、特别护理费（除气性坏疽、破伤风等特殊传染病）、一般专项护理费（如口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等护理）、上门服务费、出院随访费、母子全程服务、出生证工本费、体检费、健康咨询、日常生活能力评定、建立健康档案等或类似医疗服务费。

3.病历工本费（包括处方、发票、医嘱、检查报告单等）、微机查询与管理费、打印纸张费、各种帐单工本费、医疗信息卡、药品袋、试纸（剂）费等。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容项目：如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

2.各种非功能性整容、矫形和生理缺陷治疗如矫正口吃、矫斜眼、眼睑下垂（内翻）、切多指（趾）、疤痕、隆乳术、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断（如智测）、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5.各种预防、保健性的诊疗项目：如各种疫苗（狂犬疫苗、甲肝疫苗、麻风腮疫苗除外）、预防接种、疾病普查普治、旅游体检、职业体检、出境体检等。

6.各种医疗咨询包括心理咨询（精神病人除外）、健康咨询、饮食咨询、家庭巡诊、传染病访视、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项。

（三）治疗设备及医用材料类

1.细胞刀、正电子发射计算机断层显像（PET）、直线加速、核医学检查及治疗、微波治疗等。以及大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2.眼镜、义眼、义齿、义肢、肢架、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、腹托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、磁疗胸罩、畸形鞋垫、药枕、热敷袋、压脉袋、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、腰带、被褥、人工肛袋等器具。

3.各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4.采用不符合国家或省有关医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。

5.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜及支架、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植以外的其它器官或组织移植手术，及其获取器官源或组织源的相关手术。

2.体外震波（超声）碎石治疗、高压氧治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、经内镜逆行胰胆管造影术、肾穿刺术及活检、肾盂穿刺造影术等诊疗项目。

3.镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

4.气功疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法，心理治疗与暗示治疗法、音乐疗法、催眠疗法（精神病人除外），食疗法、保健性的营养疗法、推拿按摩等辅助治疗项目。

5.不育（孕）症(为达到生育目的而实施人工受精、胚胎移植等所产生的费用不予报销，因输卵管阻塞、生殖器结核等疾病导致不孕不育，治疗该类疾病所产生的费用应纳入报销)、性功能障碍和节育手术的诊疗项目。

6.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

7.血色素在七克以上的输血费，急救病人确需用血、申报核实后予以报销。

（五）医疗服务设施项目类

1.就（转）诊交通费、急救车费等。

2.电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损害公物赔偿费等。

3.陪护费、陪床（伴）费、高级病房费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费、煎药费等。

4.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

5.非治疗性膳食费。

6.鲜花与插花费。

7.卫生餐具、脸盆、便盆、痰盂、口杯、卫生纸、床单（套）、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品费用。

8.肥皂水、消毒剂（液）、漱口液、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

9.其他生活服务费用。

（六）特殊检查、治疗、材料的补充规定

1.对特殊检查、治疗项目及特殊材料进行动态调节管理，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，建立基金预警控制机制，根据新农合基金运行的情况，适当调整。预测基金结余超过15%的情况下，可以将部分特殊检查、治疗项目及特殊材料纳入可报销范畴，以提高受益程度；当预测基金有超支风险的

时候，可撤除部分特殊检查、治疗项目及特殊材料，以确保基金安全。

2.单次（项）特殊治疗性的材料费用，国产材料按70%、进口材料按35%计入可补偿费用进行报销。

3.定点医疗机构根据实际治疗情况，确需使用部分特殊检查、治疗项目及特殊材料的，须到区合管中心进行登记备案，经审批同意后进入报销。

（七）疾病类

1.性传播疾病（艾滋病机会性感染除外）。

2.人工流产（病理性的除外）。

（八）其他

1.因公（工）受伤、打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、吸毒、戒毒、交通事故、医疗事故以及其他他方责任事故引发的诊疗项目。

2.出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。

3.住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院、冒名顶替和不符合入院标准的病人所发生的诊疗项目及其一切费用。

4.自请医生、自寻单方、自购药品、自行转诊转院或转往市外检查治疗等的费用。

5.健康疗养、康复疗养发生的医疗费。未经审批的特殊检查、治疗项目及特殊材料的费用。

6.未纳入物价政策管理的诊疗项目。

第六章 报销、理赔程序

第十一条 申请报销、理赔相关费用时，应及时全面地向学生资助管理中心（咨询电话：18308579467）告知真实情况并提供以下证明材料（A身份证复印件B费用发票C疾病诊断证明书D每日费用清单E死亡证明F户口注销证明G病历复印件H意外事故证明I残疾证明J监护人身份证复印件K银行卡（折）复印件）：

1、申请住院医疗费用提供ABDGK

2、申请意外门诊医疗费用提供ABCK

3、申请普通门诊医疗费用提供ABCK

4、申请意外伤残补偿提供AHIK

5、申请身故金提供AEFJK

第十二条 报销、理赔程序

1、意外伤害门诊医疗

凭保险公司认可的医疗机构出具的疾病证明书和门诊收费专用票据到学生事务服务大厅办理。

2、住院医疗

第一步：在办理入院手续时，将本人城乡居民基本医疗保险证交医疗机构备案，由医疗机构核销城乡居民基本医疗保险应承担部分。

第二步：凭城乡居民基本医疗保险结算单和住院病案、每日用费清单、医药费用发票等复印件（加盖已报单位财务专用章及公章），由保险公司补偿剩余部分（剥除不补偿范围）的医疗费用，总额在6万元以内。

第三步：上述两次报销后学生本人还承担门诊费用500元以上部分，住院费用1000元以上部分，可向学生资助管理中心提出申请，通过相应资助措施给予适当补助（50元—10000元）。

3、特殊案例（如骨折）需找民间医生治疗的，凭疾病证明书可以与保险公司进行协商一次性给付。

第七章 其他

第十三条 不补偿范围是指毕节市城乡居民基本医疗保险就医管理规定之外的费用，如超标准床位费、国家规定的自费药品等。

第十四条 保险合同生效之日

保险公司部分：被保险人因遭受意外伤害治疗或身故保险合同生效日为交纳保险费次日起至合同结束日；被保险人因患疾病治疗或身故保险合同生效日为交纳保险费之日起90天后至合同结束日；

城乡居民基本医疗部分：每年12月前办理完缴费入保手续后的次年1月1日起—12月31日止。

第十五条 未参保者不享受相应报销赔付。

第十六条 本办法至公布之日起实施。

第十七条 本办法由学生资助管理中心负责解释。