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                     年      月      日

联系家长情况：

 联系人：

                                                         年      月      日

学院意见：

                                        学院主管教学领导：            （公章）：

                                                          年      月      日

教务处意见：

教务处负责人：

年      月      日

学校意见：

校领导：

年      月      日