姓 名

性别

出生

日期

学号

所在

学院

原专业

原班级

停学

时间

停学原因

复学申请：

                                         申请人：

                        年      月      日

学院对复学及编班意见：

                                        学院主管教学领导：            （公章）：

                                                             年      月      日

教务处学籍管理员处理结果：

学籍管理员签名：

                                                             年      月      日

备注：