所在

学院

专业

班级

休学起止时间

年     月至        年     月

休学原因：

申请人签字：

                          年     月     日

联系家长情况：

联系人签名：

年     月     日

学院意见：

                                        学院主管教学领导：               （公章）

                                                              年     月     日

教务处意见：

教务处负责人：               （公章）

                                                              年     月     日